Hvad er XLH?

XLH er en medfødt sygdom der skyldes en ændring i genet (arveanlægget) PHEX. Denne genændring  påvirker nyrernes evne til at tilbageholde fosfat i kroppen.  Nyrerne som sådan er ikke syge, men sygdommen medfører et forhøjet niveau af det hormon (FGF23), der stimulerer nyrerne til at udskille fosfat. Fosfat er sammen med kalk vigtige byggesten til dannelsen af knoglevæv og tandvæv, herudover indgår fosfat i alle cellers energiomsætning. FG23 virker endvidere hæmmende på dannelsen af det aktive D-vitamin (calcitriol), der skal sikre tilstrækkelig optagelse af mineralerne fosfat og kalk fra kosten og indbygge disse i nydannet knogle-/tandvæv. Når man mangler fosfat og aktivt D-vitamin udvikler man engelsk syge, også kaldet rakitis. Sygdommen medfører, at knoglernes mineralisering er forstyrret, hvorved knoglerne bliver blødere og mere eftergivelige, også tanddannelsen er forstyrret. Nogle mærker at musklerne udtrættes hurtigere end hos jævnaldrende. Man kan ikke kurere sygdommen, men symptomerne kan mindskes med medicinsk behandling. Man kan leve et lige så langt liv som normalbefolkningen, selvom man har XLH.

Arvegang

XLH nedarves X-bundet dominant. Det syge gen sidder således på det ene af kønskromosomerne; X-kromosomet. Da sygdommen nedarves dominant skal der kun én kopi af det syge gen til, før man udvikler sygdommen. Sygdommen kan opstå spontant ved en nymutation hos barnet ganske tidligt i fosterstadiet, hvor begge forældre er raske. Sygdommen kan også videregives fra forældre, der selv har sygdommen, således vil en far med XLH videregive sygdommen til alle sine pigebørn, mens alle drengebørnene vil være raske. En mor med XLH vil derimod videregive sygdommen til 50% af hendes både drenge- og pigebørn.  Man kan tidligt i graviditeten undersøge for, om det ventede barn bærer sygdommen ved en moderkagebiopsi eller fostervandsprøve.

Da der ses store forskelle på sværhedsgraden af sygdommen selv indenfor samme familie, er det ikke muligt at fastslå hvilken sværhedsgrad af sygdommen barnet vil få. Sygdommen er generelt lidt mere udtalt hos drenge end hos piger. Hos nogle er sygdommen til stede i meget mild grad imens de fleste vil opleve sygdommen i moderat grad. Enkelte har mere udtalte gener af sygdommen.

For at få mere at vide om muligheden for fosterdiagnostik skal I bede Jeres egen læge om at henvise Jer til genetisk rådgivning, gerne allerede imens I planlægger at blive gravide. Det vil være en fordel, hvis den genetiske mutation hos mor eller far allerede er kendt  inden fosterdiagnostik påtænkes, da den genetiske undersøgelse af fosteret da er lettere og hurtigere at gennemføre. Undersøgelsen af om fosteret bærer PHEX-mutationen kan foretages som moderkagebiopsi i graviditetsuge 10-11 og fra graviditetsuge 15-16 ved fostervandsprøve.

Symptomer/kliniske (fysiske) tegn

Det nyfødte barn har ingen synlige tegn på XLH, men allerede indenfor den første levemåned vil man kunne se tegn på rakitis, dels ved klinisk undersøgelse, ved røntgenundersøgelser og ved undersøgelse af blod-/urinprøve.  

Hos barnet, der kun er nogle måneder gammelt vil man kunne se/mærke hævelse ved håndled, knæled og ankelled. Hævelserne skyldes fortykkelse pga. breddeøgning af knoglernes vækstzoner. Vækstzonerne er et bånd af bruskceller, hvorfra længdevæksten af knoglerne udgår. Når skelettet er udvokset forbener disse vækstzoner. Desuden kan man se/mærke hævelser på siderne af brystkassen ved ribbenenes vækstzoner, også kaldet ’Rosenkrans’.  Spædbarnets kranieknogler kan være bløde og eftergivelige for tryk over tindingeregionen, som når man klemmer på en bordtennisbold – dette kaldes craniotabes. Endvidere kan man se at barnets pande hvælver mere end normalt, man kalder det ’frontal bossing’. Allerede ved 6-måneders alderen vil man hos nogle børn kunne se, at specielt skinnebensknoglen begynder at bue. Denne afbøjning af de lange rørknogler kan forværres ved vægtbelastning, dvs. når barnet begynder at gå. Man kan da se at børnene udvikler hjulbenethed eller kalveknæ.  Sjældent ses at barnets kranium vokser skævt idet to eller flere af kranieknoglepladerne vokser for tidligt sammen. Dette kaldes kranie-synostose og kan i nogle tilfælde kræve en operation, oftest af kosmetisk årsag, sjældnere for at sikre at hjernen har tilstrækkelig plads til at vokse. Man kan påvise tilstanden ved bl.a. røntgenundersøgelser.

Hos det større barn kan fejlstillingerne specielt i benene være mere fremtrædende, armene og benene forekommer at være relativt kortere i forhold til selve kroppen.  Børnene vokser langsommere end normalt og sluthøjden er i gennemsnit ca. 10 cm. lavere end hos gennemsnittet, specielt pga. kortere benlængde. Aktivitet i sygdommen betyder at man på røntgenbilleder kan se forandringer ved rørknoglernes vækstzoner, blodprøven viser et forhøjet niveau af knogleenzymet basisk fosfatase (BASF) og man kan evt. se kliniske tegn på rakitis. Ved aktivitet i sygdommen, som specielt ses i de perioder, hvor barnet vokser allermest, dvs. i alderen 0-4 år og igen i pubertets-årene, kan ben/knoglesmerter forekomme. Børnene kan opleve bensmerter ved f.x. længere gåture. Nogle børn oplever senere tandfrembrud og spontane rodbetændelser dvs. uden forudgående hul i tanden eller slag/traume imod tanden. Dette kan forekomme i både mælketænderne og i de blivende tænder, hvor hyppigheden tiltager med alderen.

Knogler og led

Forskningsundersøgelser med DXA-scanninger har vist en høj knoglemineraltæthed, specielt i lændehvirvlerne, men også i hofteknoglen. Knoglemineraltætheden ses at stige med alderen hos patienter med XLH. Efter 40-års alderen ses en øget hyppighed af kalkaflejring i ledbånd, specielt ledbåndene imellem ryghvirvlerne. Disse kalkaflejringer måles med ved knogleskanningerne og bidrager til en falsk forhøjelse af den målte knogletæthed. Der er dog også andre betydelige fejlkilder, idet knoglerne hos XLH patienter er tykkere end normalt. Det medfører en fejlmåling ved DXA-skanning, hvor knoglens mineraltæthed vurderes højere end den i virkeligheden er. Ved at anvende en anden type skanning, der måler den tredimensionelle knoglestruktur (HRpQCT), har man fundet at knoglen ved XLH er bredere end normalt, men selve den hårde del af knoglen (cortex) er relativt tyndere. En opgørelse har vist at patienter med XLH kun har 1/3 risiko for knoglebrud sammenlignet med baggrundsbefolkningen, og dette skyldes dels at den bredere og kortere  rørknogle er mere modstandsdygtig for brud, men måske også at patienter med XLH pga. gener fra bevægeapparatet begrænser sig fra voldsommere fysisk aktivitet pga. fejlstillinger og/eller smerter.

Generelt oplever patienter med XLH hyppigt ledsmerter og disse gener tiltager med alderen. Hos voksne rapporterede 61% at de havde knæsmerter, 50% havde smerter i anklerne og 40% hoftesmerter. Smerterne var oftest milde til moderate, hvor ingen eller nogen begrænsning i aktiviteter blev beskrevet. Kun efter 40-års alderen oplevede få patienter svære smerter med betydelig aktivitetsbegrænsning. Artrose – eller slidgigt i hofte-, knæ- eller ankelled kunne ses hos 25% voksne patienter under 40 år og hos 58% over 40 år.

Signe Sparre Beck-Nielsen, ph.d., Overlæge, Center for Sjældne Sygdomme, Skejby, Aarhus Universitetshospital
E-mail: sbeck-nielsen@dadlnet.dk kan evt. kontaktes ved behov for uddybende oplysninger